高原反应是否属于意外伤害保险赔偿范围?

中国应急管理报 2020-06-22 08:35:55

高原反应是非常年生活在高原地区的人到高原地区游玩都可能会发生的,这是基本的生活常识,通过有效手段可预防或降低高原反应发生的概率。因此,高原反应不属于无法预料的“意外”情形,不属于意外伤害保险赔偿范围。

■朱子聪

高原反应是人体疾速进入海拔3000米以上高原暴露于低压低氧环境后产生的各种不适症状,是高原地区独有的常见病。唐某向某保险公司购买了平安旅行意外伤害保险等险种。保险期间,唐某在云南省游玩时因出现胸闷、胸痛、头晕等症状,经诊断为心肌缺血或高原反应,后医疗支出合计7651.67元。唐某就上述支出向保险公司申请理赔。保险公司称此次申请费用为“高原反应”所致,非意外所致,不属于意外伤害医疗保险责任范畴,故不予赔付医疗费用。双方产生争议,唐某诉至法院请求保险公司进行赔付。经法院审理,驳回了唐某的诉讼请求,保险公司不用向唐某进行赔偿。

一审中,广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经审理认为,唐某与某保险公司构成保险合同关系。双方均认可唐某病因系高原反应,高原反应症状只有置身特定环境下才能发生,该特定环境所引发的后果具有偶然性、突发性、非本意的特征,符合保险条款关于意外伤害的定义。高原反应也不属于约定免责事由。综上,一审法院认为,唐某的诉求符合双方合同约定,应予支持,法院判决该保险公司向唐某赔偿医疗保险金7651.67元。

该保险公司不服一审判决,提起上诉。

二审中,广西壮族自治区南宁市中级人民法院经审理认为,一审判决不当,应予以纠正。二审法院判决撤销一审判决,驳回唐某的诉讼请求。

唐某提出再审申请。

再审中,广西壮族自治区高级人民法院经审理后判决维持二审判决,驳回唐某的再审请求。

司法裁判促进保险业务水平提升

有观点认为,高原反应是因人体所处的外部环境直接作用于人体,使人体遭受的伤害。该种伤害是在特定条件下产生的,具有外来性、突发性的特点,不以当事人的意志为转移。也有观点认为,高原反应是一种可预知的、普遍性的疾病,置身特定环境下则很可能发生,并不符合人身意外伤害保险“偶然的、不可预见的”要求。国内外的保险条款从未将“高原反应”认定为意外伤害事故,而将其划为健康保险的内容,也是由高原反应本身特性所决定的。

那么,高原反应是否属于意外伤害保险赔偿范围?本案中,根据保险合同的约定,意外伤害明确是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。非常年生活在高原地区的人到高原地区旅游可能会发生高原反应已是旅游生活常识,并非超出一般生活常识的难以预见的风险,而且高原反应一般可以通过提前准备预防其发生,不属于无法预料的“意外”情形。保险条款对于意外伤害的解释符合文义的正常理解。笔者以为,保险公司具有一定的社会公益性特点,具有承担社会风险的功能,如果过分加重保险公司的赔偿责任,最终受损的还是社会民众的利益。在对高原反应定义存在争议的情况下,处理这类案件更多的还是应该考虑双方当事人的真实意思表示,即依照双方合同的约定进行处理。

随着高原反应引起的保险纠纷不断增多,因对高原反应的理解存在争议,司法实践当中很多这类案件都是以保险公司败诉告终。一般来说,人身意外保险的保费都极低,往往只有几十元,而出现意外事故之后所产生的医疗等费用往往成千上万,二者之间相差悬殊。基于此种情形,为了降低风险,现在不少保险公司推出了诸如高原反应意外伤害身故和残疾险、高原反应意外医疗险等保险服务,明确针对高原反应进行保险。保险公司不断更新和完善其保险服务,实际也是法律指引功能的体现,通过司法裁判促进保险业务水平提升,这也是公众喜闻乐见的。

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